السجلات الطبيه للمرضى
السجلات الطبيه للمرضى
تعريف السجلات / هي مجموعة التقارير والنماذج التي تستخدمها الممرضة أو موظف السجلات
• أنواع السجلات / 1ـــ سجلات الرعاية التمريضية 2 ــــ سجلات إدارية
• أنواع النماذج الطبية 1- نماذج طبية خاصة 2- نماذج طبية عامة
1ـــ سجلات الرعاية التمريضية / الاسرة ــ ملاحظات التمريضية ـــ المسؤوليات التمريضية
ـــ سجل ملاحظات الممرضة أو مذكرات الممرضة ـــ سجل متابعة التردد ــ سجل تخلف
ــ سجل تحويل ــ سجلات إحصائية
2 ــــ سجلات إدارية / سجلات أفراد ـــ حضور و انصراف ـــ تقييم عام لهيئة التمريض
والموظفين – سجلات رئيسية لتوزيع ساعات الأعمال التمريضية .
• أنواع التقارير /
1ــ تقارير خاصة بالرعاية التمريضية /
أ ــ تقارير مكتوبة / ب ـــ تقارير شفوية تستخدم التقارير الشفوية / 1ـ تقارير شفوية
في شأن تغير خطة العمل2ـــ تقارير شفوية عن أي أخطاء في العمل 3ــ تقرير شفوي
عن أعراض فجائية يشكو منها المريض
2ــ تقارير إحصائية
3ــ تقارير مالية
• إستخدام السجلات الطبية / 1ـ سهولة تحويل المرضي من مكان إلى آخر
2 ــ تعطي معلومات لتطبيق القوانين
3ــ لإعطاء خدمة صحية جيدة للأسرة 4
ــ سهولة متابعة الخدمة التمرضية
• محتويات سجل الاسرة / 1ــ سبب الزيارة
2ــ معلومات عامة للتعرف على الاسرة 3
ــ التاريخ المرضي للأسرة 4
ـ التغيير الذي طراء على الاسرة
• العوامل الموجودة في الاسرة التي تؤثر في الخدمة التمريضية /
1/عوامل اجتماعية وثقافية 2/ بيئية 3/ اقتصادية واجتماعية 4/علاقات أفراد الاسرة ببعضهم 5/جسمية
• احتياجات الأسرة الصحيحة والمشاكل التي تواجهها / توضع في سجل خاص وتعرض على شكل جداول من أجل إيجاد حلول لها في الخطة العلاجية
• مكونات سجل التقدم الصحي الأسرة / 1- ملاحظات التمريض 2- ملاحظات الممرضة 3- التشخيص الطي للحالة 4-الخطة العلاجية الطبية والرعاية التمريضية
• جمع البيانات الإحصائية – التقارير والنشرات الإحصائية - الحقل الميداني (الأبحاث)
• يشتمل سجل الطفل على / نوع الغذاء من الثدي او رضاعة صناعية او خليط او عادي
• يعرف الدكتور موغلي السجلات الطبية / أنها الإدارة المسئولة عن ملفات المرضي وإعداد إحصائيات والفهرسة والتصنيف والمعلومات اللازمة لتقييم الخدمات المقدمة للمرضي كما وكيفا ً
• موقع إدارة السجلات في الهيكل التنظيمي /
أ- المستشفي عمودياً ( الطوابق الوسطي) ب- المستشفي عمودياً ( مكان متوسط قريب)
• الأساليب التنظيمية إدارة السجلات / 1-النظام المركزي 2-النظام اللامركزي تحت إشراف مركزي 3-النظام المزدوج
• النظام المركزي / سهولة تنظيم السجلات والرجوع إليها عند الحاجة – وجود إشراف فنى وإداري موحد على العاملين - توحيد إجراءات العمل داخل القسم – ضمان عدم تكرار فتح أكثر من سجل واحد للمريض – الاقتصاد في المساحة – الاقتصاد في الأيدي العاملة الاقتصاد في التكاليف المادية – العانية في السجلات الطبية – إمكانيات إدخال الأساليب الحديثة
• النظام اللامركزي تحت إشراف مركزي / حفظ السجلات بالعيادة والقسم يساعد على السرعة – ضمان السرية التامة للمعلومات – معرفة التغيرات التي تحدث في إجراءات العمل داخل العيادة وعيوبه / زيادة التكاليف – تكرار فتح الملفات – اختلاف أنظمة الحفظ – كثرة الاحتياجات إلى كوادر بشرية مؤهلة
• النظام المزدوج/ منع الارتباك في العمل وتقليل الأخطاء – سرعة تداول السجلات المطلوبة - يتلائم هذا النظام طبيعة العمل بالعيادات وعيوبه / عمل أكثر من سجل طبي واحد للمريض نفسه – زيادة الأيدي العاملة والمعدات - اختلاف أنظمة الحفظ وإجراءاتها - عدم الاقتصاد في إستخدام المساحة – التضارب والازدواجية في العمل بين قسمين الحفظ
• عوامل مل إختيار النظام المناسب من الأساليب التنظيمية / نشأة المستشفي / حجم المستشفي / التكاليف / السرعة في إنجار العمل / العاملون
• وحدات إدارة السجلات الطبية / 1- وحدت الحفظ 2-وحدة الإحصاء الطبي 3- وحدة السكرتارية والتقارير 4- مكتب إدخال المرضي 5- الاستقبال بالعيادات الخارجية 6-الاستقبال بالطواري 7- مركز الحاسب الآلي
• المشاكل التي تواجه موظفي السجلات الطبية / 1- إغفال المسئولين عن تدريب وتطوير العاملين بالقسم 2- تواجد العاملين في بيئة عمل غير مناسبة 3-إهمال مبدأ وضع الموظف المناسب في المكان المناسب 4- إهمال جانب التحفيز المادي والمعنوي في مجال العمال 5-عدم ملائمة المستوى الفني للعاملين مع الأجهزة المتطورة
• الطرق المتبعة في تنظيم وترتيب محتويات السجل الطبي /
الطريقة الأولي / ترتيب المحتويات حسب مصادر وطبقا لتسلسلها الزمني .
الطريقة الثانية / ترتيب السجل الطبي باستخدام النموذج الشامل لتطور حالة المريض والتشخيص والعلاج وكذلك ملاحظات أفراد الفريق الطبي المعالج عن حالة المريض
الطريقة الثالثة / ترتيب محتويات السجل تبعا للمشكلات التي يعاني منها المريض وتعتمد هذة الطريقة التي أبتكرها الطبيب لورانس ويد إلى تقسيم السجل الطبي إلى أربعة أجزاء هي / بالبيانات الطبية الاسياسية – قائمة المشكلات المرضية – الخطة المبدئية لتقويم المشكلات – يتضمن ملاحظات الطبيب لتطور الحالة الصحية
• قواعد عامه في تنظيم السجل الطبي / 1- يجب أن يكون غلاف السجل الطبي من الورق المقوي السميك 2- يفضل تثبيت محفظة بلاستيكية صغيرة تحفظ بها بطاقة المريض 3- من الضرورة وضع قائمة رئيسية بالنماذج أو الأوراق 4- من الأفضل وضع فواصل بين كل مجموعة من النماذج المتشابهة موضوعياً 5- من الأنسب طبع ألوان على أطراف النماذج بحيث يدل اللون المعين على نوع النموذج 6- تخصيص جزء من المساحة أعلاه أو أسفلة بمقاس بطاقة المريض 7- الفحوصات يفضل إستخدام أوراق خاصة 8- أن تكون النماذج بمقاس واحد
• أهم الأجهزة والمعدات المستخدمة في إدارة السجلات الطبية بالمستشفيات المتطورة
1- الخزائن الحديثة / مميزتها / توفير المساحة – توفير الحماية من التلف السريع – توفير قواعد السلامة – سرعة الانجاز – رفع إنتاجية ومستوى أداء العمل – المحافظة على سرية السجلات الطبية
2- المصغرات الفيلمية / مميزاتها / توفير ما يقارب من 95% من المساحة – الحفاظ على سرية وأمن المعلومات – سهولة استرجاع المعلومات وقراءاتها – سهولة تداول المعلومات أشكل الميكروفيلم أ- الافلام الملفوفة المتصلة ( الرول ) ب - أفلام الحفيظة ( جاكيت) وهو عبارة عن حامل بلاستيكي شفاف يحتوي على عدة قنوات ج - أفلام الميكروفيش ( وهي عبارة عن شرائح فيلمية مقسمة على شكل مستطيلات ) د- الأفلام الملفوفة على بكرة واحدة ( الكارتردج) وهي أفلام على بكرة واحدة مغلفة بغلاف بلاستيكي يحمي الفلم من عوامل التلف هـ - الافلام الملفوفة على بكرتين ( الكاسيت ) ٍٍٍٍٍٍهذا النوع ملفوف على بكرة وتوجد أخري لسحب الفيلم وهي مغلفة بغلاف بلاستيكي يحفظ الفيلم من عوامل التلف .ٍ
3- أجهزة الحاسب الآلي
4- أجهزة حفظ بطاقات الفهارس / الخاصة بالمرضي و الأطباء وبالإمراض و العمليات
5- جهاز الإملاء ( الغرض منه توفير الوقت للأطباء )
ريييم غير متواجد حالياً رد مع اقتباس
تعريف السجلات / هي مجموعة التقارير والنماذج التي تستخدمها الممرضة أو موظف السجلات
• أنواع السجلات / 1ـــ سجلات الرعاية التمريضية 2 ــــ سجلات إدارية
• أنواع النماذج الطبية 1- نماذج طبية خاصة 2- نماذج طبية عامة
1ـــ سجلات الرعاية التمريضية / الاسرة ــ ملاحظات التمريضية ـــ المسؤوليات التمريضية
ـــ سجل ملاحظات الممرضة أو مذكرات الممرضة ـــ سجل متابعة التردد ــ سجل تخلف
ــ سجل تحويل ــ سجلات إحصائية
2 ــــ سجلات إدارية / سجلات أفراد ـــ حضور و انصراف ـــ تقييم عام لهيئة التمريض
والموظفين – سجلات رئيسية لتوزيع ساعات الأعمال التمريضية .
• أنواع التقارير /
1ــ تقارير خاصة بالرعاية التمريضية /
أ ــ تقارير مكتوبة / ب ـــ تقارير شفوية تستخدم التقارير الشفوية / 1ـ تقارير شفوية
في شأن تغير خطة العمل2ـــ تقارير شفوية عن أي أخطاء في العمل 3ــ تقرير شفوي
عن أعراض فجائية يشكو منها المريض
2ــ تقارير إحصائية
3ــ تقارير مالية
• إستخدام السجلات الطبية / 1ـ سهولة تحويل المرضي من مكان إلى آخر
2 ــ تعطي معلومات لتطبيق القوانين
3ــ لإعطاء خدمة صحية جيدة للأسرة 4
ــ سهولة متابعة الخدمة التمرضية
• محتويات سجل الاسرة / 1ــ سبب الزيارة
2ــ معلومات عامة للتعرف على الاسرة 3
ــ التاريخ المرضي للأسرة 4
ـ التغيير الذي طراء على الاسرة
• العوامل الموجودة في الاسرة التي تؤثر في الخدمة التمريضية /
1/عوامل اجتماعية وثقافية 2/ بيئية 3/ اقتصادية واجتماعية 4/علاقات أفراد الاسرة ببعضهم 5/جسمية
• احتياجات الأسرة الصحيحة والمشاكل التي تواجهها / توضع في سجل خاص وتعرض على شكل جداول من أجل إيجاد حلول لها في الخطة العلاجية
• مكونات سجل التقدم الصحي الأسرة / 1- ملاحظات التمريض 2- ملاحظات الممرضة 3- التشخيص الطي للحالة 4-الخطة العلاجية الطبية والرعاية التمريضية
• جمع البيانات الإحصائية – التقارير والنشرات الإحصائية - الحقل الميداني (الأبحاث)
• يشتمل سجل الطفل على / نوع الغذاء من الثدي او رضاعة صناعية او خليط او عادي
• يعرف الدكتور موغلي السجلات الطبية / أنها الإدارة المسئولة عن ملفات المرضي وإعداد إحصائيات والفهرسة والتصنيف والمعلومات اللازمة لتقييم الخدمات المقدمة للمرضي كما وكيفا ً
• موقع إدارة السجلات في الهيكل التنظيمي /
أ- المستشفي عمودياً ( الطوابق الوسطي) ب- المستشفي عمودياً ( مكان متوسط قريب)
• الأساليب التنظيمية إدارة السجلات / 1-النظام المركزي 2-النظام اللامركزي تحت إشراف مركزي 3-النظام المزدوج
• النظام المركزي / سهولة تنظيم السجلات والرجوع إليها عند الحاجة – وجود إشراف فنى وإداري موحد على العاملين - توحيد إجراءات العمل داخل القسم – ضمان عدم تكرار فتح أكثر من سجل واحد للمريض – الاقتصاد في المساحة – الاقتصاد في الأيدي العاملة الاقتصاد في التكاليف المادية – العانية في السجلات الطبية – إمكانيات إدخال الأساليب الحديثة
• النظام اللامركزي تحت إشراف مركزي / حفظ السجلات بالعيادة والقسم يساعد على السرعة – ضمان السرية التامة للمعلومات – معرفة التغيرات التي تحدث في إجراءات العمل داخل العيادة وعيوبه / زيادة التكاليف – تكرار فتح الملفات – اختلاف أنظمة الحفظ – كثرة الاحتياجات إلى كوادر بشرية مؤهلة
• النظام المزدوج/ منع الارتباك في العمل وتقليل الأخطاء – سرعة تداول السجلات المطلوبة - يتلائم هذا النظام طبيعة العمل بالعيادات وعيوبه / عمل أكثر من سجل طبي واحد للمريض نفسه – زيادة الأيدي العاملة والمعدات - اختلاف أنظمة الحفظ وإجراءاتها - عدم الاقتصاد في إستخدام المساحة – التضارب والازدواجية في العمل بين قسمين الحفظ
• عوامل مل إختيار النظام المناسب من الأساليب التنظيمية / نشأة المستشفي / حجم المستشفي / التكاليف / السرعة في إنجار العمل / العاملون
• وحدات إدارة السجلات الطبية / 1- وحدت الحفظ 2-وحدة الإحصاء الطبي 3- وحدة السكرتارية والتقارير 4- مكتب إدخال المرضي 5- الاستقبال بالعيادات الخارجية 6-الاستقبال بالطواري 7- مركز الحاسب الآلي
• المشاكل التي تواجه موظفي السجلات الطبية / 1- إغفال المسئولين عن تدريب وتطوير العاملين بالقسم 2- تواجد العاملين في بيئة عمل غير مناسبة 3-إهمال مبدأ وضع الموظف المناسب في المكان المناسب 4- إهمال جانب التحفيز المادي والمعنوي في مجال العمال 5-عدم ملائمة المستوى الفني للعاملين مع الأجهزة المتطورة
• الطرق المتبعة في تنظيم وترتيب محتويات السجل الطبي /
الطريقة الأولي / ترتيب المحتويات حسب مصادر وطبقا لتسلسلها الزمني .
الطريقة الثانية / ترتيب السجل الطبي باستخدام النموذج الشامل لتطور حالة المريض والتشخيص والعلاج وكذلك ملاحظات أفراد الفريق الطبي المعالج عن حالة المريض
الطريقة الثالثة / ترتيب محتويات السجل تبعا للمشكلات التي يعاني منها المريض وتعتمد هذة الطريقة التي أبتكرها الطبيب لورانس ويد إلى تقسيم السجل الطبي إلى أربعة أجزاء هي / بالبيانات الطبية الاسياسية – قائمة المشكلات المرضية – الخطة المبدئية لتقويم المشكلات – يتضمن ملاحظات الطبيب لتطور الحالة الصحية
• قواعد عامه في تنظيم السجل الطبي / 1- يجب أن يكون غلاف السجل الطبي من الورق المقوي السميك 2- يفضل تثبيت محفظة بلاستيكية صغيرة تحفظ بها بطاقة المريض 3- من الضرورة وضع قائمة رئيسية بالنماذج أو الأوراق 4- من الأفضل وضع فواصل بين كل مجموعة من النماذج المتشابهة موضوعياً 5- من الأنسب طبع ألوان على أطراف النماذج بحيث يدل اللون المعين على نوع النموذج 6- تخصيص جزء من المساحة أعلاه أو أسفلة بمقاس بطاقة المريض 7- الفحوصات يفضل إستخدام أوراق خاصة 8- أن تكون النماذج بمقاس واحد
• أهم الأجهزة والمعدات المستخدمة في إدارة السجلات الطبية بالمستشفيات المتطورة
1- الخزائن الحديثة / مميزتها / توفير المساحة – توفير الحماية من التلف السريع – توفير قواعد السلامة – سرعة الانجاز – رفع إنتاجية ومستوى أداء العمل – المحافظة على سرية السجلات الطبية
2- المصغرات الفيلمية / مميزاتها / توفير ما يقارب من 95% من المساحة – الحفاظ على سرية وأمن المعلومات – سهولة استرجاع المعلومات وقراءاتها – سهولة تداول المعلومات أشكل الميكروفيلم أ- الافلام الملفوفة المتصلة ( الرول ) ب - أفلام الحفيظة ( جاكيت) وهو عبارة عن حامل بلاستيكي شفاف يحتوي على عدة قنوات ج - أفلام الميكروفيش ( وهي عبارة عن شرائح فيلمية مقسمة على شكل مستطيلات ) د- الأفلام الملفوفة على بكرة واحدة ( الكارتردج) وهي أفلام على بكرة واحدة مغلفة بغلاف بلاستيكي يحمي الفلم من عوامل التلف هـ - الافلام الملفوفة على بكرتين ( الكاسيت ) ٍٍٍٍٍٍهذا النوع ملفوف على بكرة وتوجد أخري لسحب الفيلم وهي مغلفة بغلاف بلاستيكي يحفظ الفيلم من عوامل التلف .ٍ
3- أجهزة الحاسب الآلي
4- أجهزة حفظ بطاقات الفهارس / الخاصة بالمرضي و الأطباء وبالإمراض و العمليات
5- جهاز الإملاء ( الغرض منه توفير الوقت للأطباء )
ريييم غير متواجد حالياً رد مع اقتباس
